Üveit ve Behçet Üveiti

Göz küresinin üç tabakası ortada vitreus adı verilen jel dolu boşluğu sarmaktadır. Göz küresinin en dışında gözün bütünlüğünü sağlayan sklera (güçlü beyaz tabaka) ve kornea (önde yer alan saydam tabaka) yer almaktadır. En içte ve göz küresinin arka kısmında yer alan görüntünün oluştuğu tabaka retina olarak adlandırılmaktadır. Retinada oluşan görüntü görme siniri ve görme yolları ile beyindeki görme korteksine iletilmektedir. En dış tabaka (sklera-kornea) ve en iç tabaka (retina) arasında ise üvea tabakası bulunmaktadır. Bu tabakanın dışarıdan gördüğümüz kısmı iris olarak bilinmektedir ve dışarıdan ortasında ışığın geçişine izin veren göz bebeği (pupilla) bulunan gözün renkli kısmıdır, hemen korneanın arkasında yer alır.

Göz bebeğinin arkasında vitreusun önünde ise zonül adı verilen iplikçikler ile asılı duran merceğimiz (lens) bulunmaktadır. Üvea tabakası gözün damardan zengin ve pigment hücreleri (melanosit) içeren tabakasıdır. Gözün içinde yer alan dokuların beslenmesini sağlar. Önden arkaya doğru iris, siliyer cisim ve koroidden oluşmaktadır.

Üveal dokunun inflamasyonu üveit olarak bilinir ve her yaş grubunu etkileyen bir oküler hastalıktır. Çeşitli sınıflamalar kullanılarak tanımlanır. Anatomik olarak gözün ön kısmında yer alan üveal dokunun (iris ve siliyer cisim) etkilendiği duruma ön üveit, iritis veya iridosiklit adı verilmektedir. Ön üveit gelişen hastalarda gözde kızarıklık, ağrı, ışık hassasiyeti, siyah noktalar görme (uçuşma) ve görmede hafif-orta dereceli azalma belirtileri olur. Ortada yer alan siliyer cisimin inflamasyonu ise intermediyer veya orta üveit olarak adlandırılmaktadır. Uçuşma ve görmede hafif-orta dereceli azalma belirtileri gözlenir. Anatomik olarak arkada yer alan koroidin etkilendiği üveit tablosu ise arka üveit olarak sınıflanmaktadır. Ancak koroid bölgesinin haricinde arka üveit sadece retina tabakasında veya görme sinirinde de inflamasyon ile kendini gösterebilmektedir. Arka üveitte hastada önemli ölçüde görme azalması ve uçuşma belirtileri görülür. Gözün önden arkaya tüm üveal dokularının etkilendiği üveit tablosuna ise panüveit adını vermekteyiz.

Görmeyi sağlayan gözümüzün iltihaplanması görme fonksiyonunun etkilenmesi ile sonuçlanmaktadır. Bu nedenle üveit görme azalmasına ve kaybına neden olabilen bir göz hastalığıdır. Gözün arka kısmının etkilendiği arka ve panüveit görmeyi önemli ölçüde etkilemektedir. Üveit uygun şekilde tedavi edilmez ise zaman içinde oküler komplikasyonlara neden olarak da görmeyi etkilemektedir. Bu komplikasyonlar arasında gözün ön yapılarını ilgilendiren katarakt, glokom, göz bebeğinde yapışıklık ve korneada kalsiyum birikmesi yer alırken, gözün arkasında maküla ödemi, retina ve/veya koroidde skar, yeni damar oluşumu ve görme sinirinde atrofi meydana gelebilmektedir. Üveit akut ataklar şeklinde gelip giden formda olabileceği gibi kronik yani sürekli devam eden formda olabilmektedir. Tekrar eden akut üveit atakları veya kronik üveit tedavi edilmediğinde görme kaybına neden olabilmektedir.

Bir başka sınıflamada üveiti enfeksiyöz ve enfeksiyöz olamayan olmak üzere iki gruba ayırmaktayız. Herpes virüsü, toksoplazma gondii isimli tek hücreli protozoan tarafından yola açılan toksoplazmozis, tüberküloz ve sifilis ve daha nadir enfeksiyöz etkenler gözün üvea tabakasında enfeksiyon yolu ile inflamasyon oluşturabilmektedirler. Enfeksiyon sonucu meydana gelen üveitin tedavisi enfeksiyonun spesifik tedavisi ile sağlanmaktadır. Enfeksiyöz olmayan üveitler ise sistemik romatizmal hastalıkların (bağ dokusu hastalığı, sistemik vaskülit) veya sarkoidoz gibi sistemik granülomatöz bir hastalığın gözde de inflamasyon yaratması sonucu oluşmaktadır. Multipl skleroz da üveite neden olabilmektedir.

Üveit ile başvuran hastaların sistemik hastalık veya enfeksiyon yönünden değerlendirmesi mutlaka yapılmalıdır. Bazen sistemik hastalık ilk olarak gözde üveit olarak bulgu vermektedir ve üveitin nedenini anlamak üzere yapılan tetkiklerde altta yatan hastalık ortaya konulmaktadır. Bir grup üveit hastasında ise inflamasyon vücutta bir hastalık olmaksızın gözlenmektedir. Romatizmal hastalıklardan üveit ile ilişkili olanlar arasında Behçet hastalığı, ankilozan spondilit, inflamatuar bağırsak hastalığ, artritli psoriasis, sistemik lupus eritematozus ve daha nadir görülen diğer hastalıklar yer almaktadır. Çocuk hastalarda ise çocukluk çağı romatizması olarak bilinen juvenil idiopatik artrit kronik seyirli ön üveite yol açabilmektedir.

Dünyada en sık olarak Türkiye ve Japonya'da görülen Behçet hastalığı üveite neden olabilmektedir. Hastalık ipek yolu üzerinde yer alan ülkelerde daha sık gözlenmektedir. Behçet hastalığının bir dermatolog olan Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından 1937 yılında tanımlanmış olması biz Türk doktorları açısından bir gurur kaynağıdır. Dr. Hulusi Behçet hastalığı ağızda tekrarlayan aft, genital gölgede ülser ve gözde hipopyonlu iritis olmak üzere üç bulgulu bir hastalık olarak tanımlamıştır. Behçet hastalığı olan hastaların %70'inde üveit gelişmektedir. Türkiye'de gözlenen üveitlerin yaklaşık üçte biri Behçet hastalığına bağlı üveittir. Behçet hastalığına bağlı olarak gözlenen en sık üveit tipi panüveittir. Behçet üveitinde gelip geçen akut panüveit atakları gözlenir. Behçet hastalığında ağızda aft, genital bölgede ülser, deri bulguları, bacaklarda damar tıkanıklığı, eklem ağrısı gibi bulgular gözlenebilse de bu tutulumlar içinde hastada fonksiyon kaybına yol açabilen ve agresif olarak tedavi gerektiren tutulum tipi gözde üveit ve nörolojik tutulumdur (nöro-Behçet). Behçet üveiti 25-30 yaş arasında erkek hastalarda daha sık gözlenmektedir ve erkek hastalarda üveit daha şiddetli olmaktadır. Tekrarlayan ataklar şeklinde gelip giden panüveit (gözün ön ve arka yapılarında inflamasyon) yapması nedeni ile Behçet üveiti görme kaybına ve hatta körlüğe neden olabilen ağır bir üveit tipidir. Ancak günümüzde Behçet üveitinin etkin bir şekilde tedavisi ve görme kaybının engellenmesi mümkündür.

Yukarıda anlattıklarımın ışığında üveit hastalığının tekrarlayıcı veya kronik süreçli bir göz hastalığı olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle üveitin tedavisinde üç ana hedeften söz etmek gerekir. Birinci hedef üveit atağının akut olarak kontrol edilmesidir. Bu amaçla kortikosteroid içeren ilaçlar kullanılmaktadır. Ön üveitin tedavisinde kortikosteroid içeren damla ve göz bebeğinin yapışmasını engellemek amacı ile göz bebeğini büyüten ve siliyer kası gevşeten damla kullanmaktayız. Arka ve panüveitin tedavisinde sistemik kortikosteroid yüksek dozda intravenöz (damar yoluyla) veya oral (ağızdan) verilmektedir. Sonrasında kortikosteroid dozu yavaş yavaş azaltılarak tedavi sonlandırılmaktadır. İkinci hedef nükslerin geliştiği hastalarda atakların engellenmesidir ve bu hedef kortikosteroidler ile sağlanamamaktadır.

Üçüncü hedef ise tedavi ile nükslerin gözlenmediği yani ataksız olarak 2 yıl gibi bir süre sağlanan hastalarda spesifik tedavinin kesilmesi ile hastalığın bir daha nüks etmemesinin sağlanmasıdır ve kalıcı remisyon olarak adlandırılmaktadır. Üçüncü kavram son yıllarda gelişen ilaçların kullanımı ile sağlanabilir bir hedef olmuştur. İkinci ve üçüncü hedefin sağlanabilmesi için bir basamak yaklaşımı ile daha düşükten daha etkili ilaçlara doğru bağışıklık sisteminin çalışmasını değiştiren ve immunmodülatuar olarak adlandırdığımız ilaçları kullanıyoruz. Bu ilaçlardan konvansiyonel diye adlandırdığımız gruptaki ilaçlar uzun süredir romatizmal hastalıkların tedavisi için zaten kullanılan ve etkinlik ve güvenilirliğini ispat etmiş ilaçlardır. Son yıllarda konvansiyonel immunmodülatuar ilaçların etkisiz olduğu hastalarda biyolojik ilaçlar olarak adlandırdığımız ve bağışıklık sisteminin çalışmasını bütün olarak değil de belli hedef noktalarını baskılayarak kontrol eden ilaçların kullanımı ile üveit tedavisinde önemli başarılar sağlanmıştır. Behçet üveitinin tedavisinde interferon alfa-2a ve infliximab veya adalimumab gibi anti-tümör nekroz faktör alfa inhibitörleri konvansiyonel tedaviye dirençli hastalarda etkili ve güvenilir bulunmuştur. Romatizmal hastalıkların kontrol edilmesi için geliştirilen yeni biyolojik ajanların da üveit tedavisinde kullanılması ile ilgili olarak da çalışmalar sürmektedir.

Sonuç olarak günümüzde üveitin tıbbi tedavisi ile ikinci hedef sağlamış ve en ideal durum olarak ortaya çıkan üçüncü hedefin de sağlanabildiği ilaçlar geliştirilmiştir. Üveit kör edici bir göz hastalığı olmaktan çıkmış ve tedavisi mümkün bir hastalık haline gelmiştir.