Osteoporoz Tanımı ve Tedavisi

Uluslararası tanımı ile osteoporoz, kemik dokusunda mikromimari bozulma ve kemik kitlesinde azalma nedeniyle, artmış kemik kırılganlığı ve kırıklara karşı artmış yatkınlıkla sonuçlanan sistemik iskelet hastalığıdır.

Tüm dünyada 60-70 yaş arası kadınların üçte biri ve 80 yaş ve üzeri kadınların üçte ikisi osteoporotiktir. Osteoporotik kırıklar toplumda önemli morbidite nedenidir. Dünya nüfusu yaşlandıkça kırıklarla ilişkili maliyet ve sağlık yükü giderek artmaktadır.

Osteoporoz sık olmasına karşın, hastalar çoğu zaman tanı almamaktadır. Kalça kırığı nedeniyle hospitalize edilen hastalar, rekürren kırık riski yüksek olmasına rağmen taburculuk sonrasında osteoporoz açısından araştırılmamakta ya da osteoporoz için tedavi almamaktadır.

TANI

Osteoporoz tanısını koyma, gelecekte olabilecek kırıkları tahmin etme ve hastalığın seyrini takipte bazal değerlendirme olması amacıyla kemik mineral ölçümleri yapılmaktadır. Kemik mineral dansitesi (KMD) birim hacim başına ya da birim alan başına düşen kemik kitlesi miktarıdır. KMD sonuçları ise standart sapmaya denk gelecek şekilde T skoru olarak rapor edilmektedir. Arzu edilmemesine karşın, frajilite kırığı olan bir kişide klinik olarak osteoporoz tanısı konulabilir.

X ışınlarının emilimi dokunun kalsiyum içeriğine çok duyarlı olduğundan, kemik mineral ölçümü için X ışını absorbsiyometresi, sıklıkla da dual enerji X ışını absorbsiyometresi (DEXA) kullanılmaktadır. Görüntüleme iki boyutlu olduğundan alansal dansite (gr/cm2) daha doğru bir ifade olacaktır. Proksimal femur ve lumbar vertebra KMD ölçümleri gelecekteki kırık riskini güçlü tahmin ettikleri için yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bir metaanalizde, femur boynu KMD'de her bir standart sapma azalma, kalça kırığı riskini 2.6 kat artırmış olarak bulunmuştur. Bu risk artışı kadınlarda özellikle postmenopozal dönemde daha da belirgindir.

DEXA, osteoporoz tanısı koymada ve tedaviye yanıtı değerlendirmede altın standart olarak görülen yöntemdir. Dünya Sağlık Örgütü femur boynu DEXA ölçümlerine göre KMD değerlerini 4 gruba ayırmıştır: 1. Normal: KMD değeri genç erişkin kadınların ortalama KMD değerinin 1 standart sapma (SS) ve daha fazla üstünde olması. (T skoru ≥ -1 SS) 2. Osteopeni: KMD değeri genç erişkin kadınların ortalama KMD değerinin altında, -1 ve -2.5 standart sapmalar arasında olması (-1< T skoru <-2.5) 3. Osteoporoz: KMD değeri genç erişkin kadınların ortalama KMD değerinin -2.5 SS ve altında olması (T skoru ≤ -2.5 ) 4. Ciddi osteoporoz: genç erişkin kadınların KMD ortalamasının -2.5 SS ve altında olması ve beraberinde en az bir frajilite kırığı bulunması

Osteoporozun klinik önemi kırıklar nedeniyle gelişen morbidite ve mortaliteden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle osteoporotik kadın ve erkekleri teşhis etmek kadar, kırık riskini değerlendirmenin de önemli olduğu bir çok klinisyenin vardığı ortak bir noktadır. Kırık riski için kemik kitlesi önemli bir unsur olmasına karşın, frajiliteye başka etmenler de katkıda bulunmaktadır. Bu etmenler Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1.Kırık olasılığını değerlendirmede kullanılan risk faktörleri

Yaş

Cinsiyet

Düşük vücut kitle indeksi

Önceki frajilite kırığı

Ailde kalça kırığı öyküsü

Glukokortikoid kullanımı(3 aydan uzun süre en az 5 mg/gün dozunda prednizolon veya eşdeğerini kullanmak)

Sigara içmek

Alkol kullanma

Sekonder nedenler

Romatoid artrit

Erkekte ve kadında tedavi edilmemiş hipogonadizm

Uzamış immobilite

İnflamatuvar barsak hastalığı

Organ nakli

Tip 1 diyabet

Tedavi edilmemiş hipertiroidi, aşırı tedavi edilmiş hipotiroidi

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Osteoporozun erken tanısında ilk adım, yüksek riskli hasta grubunu tanıyıp kemik dansitesi ölçülecek doğru hastayı bulmaktır. Postmenopozal kadınların çoğunun KMD'lerinin normal ve kırık risklerinin çok düşük olduğu bilinmektedir. Osteoporoz tanısı için KMD gerekli olmakla birlikte postmenopozal kadınların tamamının bu yöntemle taranması mümkün değildir. Amerikan Ulusal Osteoporoz Cemiyeti'nce osteoporoz açısından taranması gereken risk altındaki hastalar tanımlanmıştır (Tablo 2).

Tablo 2. Kemik dansitesi ölçülmesi önerilen osteoporoz risk grupları

65 yaş ve üzeri kadınlar

65 yaş altında kırık risk faktörleri olan postmenopozal kadınlar

Düşük vücut ağırlığı , önceki kırık öyküsü, glukokortikoid kullanımı gibi. kırık açısından risk faktörleri olan menopozal geçiş dönemindeki kadınlar

70 yaş ve üzeri erkekler

70 yaş altında kırık risk faktörleri olan erkekler

Frajilite kırığı olan tüm erişkinler

Düşük kemik kitlesi ya da artmış kemik kaybı ile seyreden hastalık veya duruma sahip erişkinler

Düşük kemik kitlesi ya da artmış kemik kaybına neden olacak ilaç kullanan bireyler

Farmakolojik ajan başlanması düşünülen bireyler

Tedavi etkisinin değerlendirilmesi istenen tedavi altındaki bireyler

Osteoporozda farmakolojik tedaviden en fazla yarar gören grup, bazalde kırık riski en yüksek olan gruptur. Bu nedenle kırık riskini belirlemek, hangi hastaların tedavi edileceğini belirleyeceğinden önemli bir konudur. Kemik mineral dansitesi kırık riskini belirlemede çok iyi bir yöntemken, klinik risk faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde çok daha iyi tahminde bulunmaktadır. Bu nedenle geliştirilen yöntemlerden biri olan FRAX, femur boynu KMD'si ile birlikte hastanın yaşı, cinsiyeti, ağırlığı ve 7 diğer risk faktörünü (önceki kırık öyküsü, bir ebeveyninde kalça kırığı öyküsü, sigara içme, glukokortikoid kullanımı, romatoid artrit, sekonder osteoporoz, alkol tüketimi) içine alarak kırık riskini değerlendiren elektronik bir araçtır. Bu bilgilerle beraber kemik dansitometresinin çekildiği cihazın türünü (Hologic, GE Lunar, Norland) elektronik ortama aktardığınızda (www.shef.ac.uk/FRAX/) 10 yıllık major osteoporotik kırık riskini ve 10 yıllık kalça kırığı riski öğrenmek mümkün olmaktadır. Bu yöntemin, osteopenik KMD ölçümlerine sahip 50 yaş üzeri erkek ve postmenopozal kadınlara, medikal tedavi başlanması kararında kullanılması önerilmektedir.

Son 20 yılda birçok biyobelirleyici kemik yapım ve yıkım oranını yansıtmak üzere geliştirilmiştir. En sık ölçülenler kemik yapımı ya da yıkımı sırasında kan akımına karışanlardır. Bunlardan en aydınlatıcı olanları kemik yapımı için osteokalsin ve prokolajen tip 1 N terminali, kemik yıkımı için tip 1 kolajen ve c telopeptiddir. Antirezorptif ajanlar kemik yıkım belirteçlerini 3-6 ay içinde, kemik yapım belirteçlerini ise 6-9 ay içinde premenopozal duruma getirirler. Alendronat ve östrojenle görülen kemik belirteçlerindeki düşme vertebra ve kalça KMD artışı ile korele bulunmuştur.

Osteoporoz tanısında kullanılan diğer yöntemler arasında Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi, Kantitatif Ultrason, MR Relaksometri, Yüksek Çözünürlüklü MR yer almaktadır. Bunlardan sadece ultrason klinik kullanım için uygun olup BMD tarama programları için çok uygun bir seçenektir. Diğer yöntemler kemik dağılımı ve mikro-yapısı hakkında daha ayrıntılı bilgi vermekle birlikte klinik kullanımları genellikle mümkün olmayıp, kullanımları araştırmalarla sınırlı kalmaktadır.

TEDAVİ

İmmobilizasyon kemik kaybı için önemli nedenlerden biridir. Yatağa bağlı hale gelen bir kişi, bir yılda kaybedeceği kemik kitlesini yaklaşık bir haftada kaybedebilir. Osteoporozu olan kişilerde iskelet sağlığını korumak için gereken ağırlık-kaldırıcı egzersiz miktarı bilinmemekle birlikte, artmış kas gücü kişiyi düşmelerden korur, kemik yapımını stimüle ederken rezorbsiyonunu azaltır. Yüksek riski olanlarda düşmelerden korunmak için bir takım önlemler öngörülmüştür. Düşme için risk faktörleri azalmış mobilite, yürüme problemleri, nöromusküler ve musküloskeletal bozukluklar, ileri yaş, görmede azalma, nörolojik-kardiyovasküler hastalıklar, önceki düşme öyküsü, kullanılan ilaçlar, bilişsel yetilerde azalma olarak sıralanabilir. Yaşam alanları kişinin düşmesini önleyecek şekilde düzenlenmelidir. Sigara kullanımı ve aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalıdır.

Osteoporozu olan bir kişinin günlük en az alması gereken kalsiyum miktarı 1000 mg/gün, D vitamini 800 IU/gün, protein 1gr/kg olmalıdır.

Amerikan Ulusal Osteoporoz Cemiyeti'ne göre 50 yaş ve üzeri erkek ve postmenopozal kadınlardan aşağıdakilerin en az birine sahip tüm bireyler farmakolojik tedavi almalıdır: 1. kalça veya vertebra kırığı varlığı (klinik veya tetkikle gösterilmiş) 2. sekonder nedenler ekarte edildikten sonra femur boynu ya da vertebrada -2.5'in altında T skoru varlığı 3. femur boynu veya vertebra Tskoru -1 ile -2.5 arasında olup FRAX'a göre 10 yıllık kalça kırığı olasılığı %3'ün üzerinde ya da 10 yıllık major osteoporotik kırık olasılığı %20 ve üzerinde olanlar.

Tedaviye başlanmadan önce tüm hastalar postmenopozal durum ya da yaşlanma dışında kemik dansitesini etkileyecek diğer faktörler açısından değerlendirilmelidir. Erkeklerin üçte ikisinde, kadınların beşte birinde osteoporoz sekonder nedenlerle gelişmektedir.

Menopoz ile birlikte kemik kaybının hızlandığı bilinmekle birlikte, KMD'i normal sınırlarda olan postmenopozal kadınlarda tedaviye başlanması tartışmalı bir konudur. Bu kabul edilebilir bir teori olmakla birlikte günümüzde kullanılmakta olan tedavilerin pek çoğunun kırık önleme açısından etkinlikleri ve uzun dönem güvenilirlikleri ile ilgili veriler kısıtlıdır.

Osteoporoz tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanların başında alendronat, ibandronat, risedronat gibi bisfosfonatlar, raloksifen, paratiroid hormonu kökenli ajanlar, stronsiyum ranelate gelmektedir.

Uzun süre kullanımdan sonra bisfosfonatlar kesilmeli mi sorusu sık sorulan bir sorudur. Bisfosfonatların kesildikten sonra azalan ama uzamış etkileri nedeniyle, yüksek kırık riski olmayan kişilerde 1 yıl veya daha uzun süre ile ara verilebileceklerine dair görüşler bulunmaktadır. Kırık riski yüksek kişilerde ise kesilmesi önerilmemektedir.

Tedavinin takibi için pek çok klinisyen DEXA ölçümleri kullanarak kemik dansitesindeki değişimi izlemektedir. Ancak burada önemli olan nokta, ilaçların KMD'de artış olmadan da hastanın kırık riskini azaltabileceğidir.