Prostat Kanseri Tanısında Devrim

17-23 EYLÜL DÜNYA PROSTAT HAFTASI….

Doç. Dr. Ahmet Tuncay Turgut

Türk Radyoloji Derneği Genel Sekreteri

Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneği Prostat Kanseri Çalışma Grubu Üyesi,

Manyetik rezonans görüntüleme ve multiparametrik manyetik rezonans teknolojisinde son dönemde kaydedilen gelişmeler sayesinde prostat kanseri kolaylıkla saptanabiliyor ve tümörün davranış özellikleri belirlenebiliyor.

Prostat kanseri görülme sıklığı nedir? Prostat kanserinin toplum sağlığı açısından taşıdığı önemden bahsedebilir misiniz?

Yapılan araştırmalarda, gelişen hayat standartları sayesinde yaşam beklentisinin artmasına paralel olarak özellikle 65 yaş üzerinde olmak üzere kanser vakalarında önümüzdeki otuz yıl içinde 3 kat artış meydana geleceği hesaplanmıştır. Bu durum ağırlıklı olarak bir ileri yaş hastalığı olan prostat kanseri için de geçerlidir. Prostat kanseri genel olarak orta yaşı geçmiş erkeklerde en sık tanı konan kanser olup tüm kanser vakalarının yüzde 11'inden ve kanserden ölümlerin yüzde 9'undan sorumludur. Çok çarpıcı bir veriyle devam etmek gerekirse, yapılan araştırmalar her 6 erkekten birinin yaşamı boyunca prostat kanserine yakalanacağını göstermiştir.

Prostat kanseri tüm dünyada erkeklerde kansere bağlı ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinden sonra ikinci en sık sorumlu tutulan neden durumundadır. Bu çerçevede her 36 erkekten birinin prostat kanseri nedeniyle hayatını kaybettiği düşünülmektedir. Tüm dünyada yılda yaklaşık 900 000 hasta prostat kanseri tanısı alırken, her yıl 258 000 hasta prostat kanseri nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Benzer şekilde A.B.D'de 2012 için öngörülen yeni olgu sayısı 241 740, ölüm sayısı ile 28 170'dir. Mevcut artış trendinin devam etmesi durumunda 2030 yılında dünyada her yıl 1,7 milyon yeni olgu ve 500 000 ölüm görüleceği düşünülmektedir.

Prostat kanseri için kimler risk altındadır?

Prostat kanseri için bilinen en kuvvetli risk faktörü genetik faktörlerdir. Bu nedenle ailesinde prostat kanseri öyküsü olanlar prostat kanseri için risk altındadır. Ayrıca diğer bazı kanser türleri için olduğu gibi prostat kanserinin de batı tipi yaşam tarzı, hazır gıdaların fazla tüketimi gibi alışkanlıklarla artış gösterdiği düşünülmektedir.

Prostat kanserinin belirtileri nelerdir?

Genellikle 40 yaşın üstündeki erkeklerde görülen prostat kanseri erken dönemde belirti vermeyip tanı ancak rutin kontroller sırasında yapılan tetkiklerle konulabilmektedir. Hastalık sıklıkla sinsi şekilde ilerledikten sonra geç dönemde kendini göstermektedir. Bu nedenle birçok hastada prostat kanseri genellikle ileri evrede yakalanmaktadır. Bu dönemde hastalık önce prostata komşu organlara ardından kan ve lenf yolu ile lenf düğümleri, kemik ve akciğerlere sıçrayabilmektedir. Başlıca belirtiler arasında yer alan idrardan kan gelmesi, meniye kan karışması gibi bulguların varlığı hastalığın ilerlediğini akla getirirken metastaz halinde ise kemiklerde ağrı görülebilmektedir.

Prostat kanseri için erken tanının önemi hakında bilgi verebilir misiniz?

Geçmişte, erken tanı araçları henüz yaygın değilken bir çok erkek ilerlemiş kanser tanısı almaktaydı ve hastalar teşhisten bir kaç sene sonra ölmekteydiler. Bu nedenle 1970'lerde hastalığın tanısı sonrasında 5 yıllık yaşam süresi yüzde 70'lerin altındaydı. Oysa günümüzde prostat kanseri erken evrede yakalandığında ve doğru tedavi uygulandığında başarı oranı yüzde 90'lara yükselmektedir. Yapılan araştırmalarda tarama yoluyla prostat kanserinden ölüm oranlarının yüzde 30 oranında azaldığı hesaplanmıştır. Beklendiği üzere hastalığın erken teşhis edilmesi halinde tedavi başarısı artacaktır. Tanı anında kanser sadece prostata sınırlı ise hastanın tamamen iyileşme şansı çok yüksektir. Bu nedenle prostat kanseri tanısıyla ilgili yaklaşımın esasını hastalığın prostatın içinde sınırlı iken yani hiçbir klinik belirtisinin olmadığı dönemde tespit edilmesi oluşturmaktadır. Bu nedenle hiçbir yakınması olmasa bile erkeklerin 50 yaşından itibaren yılda bir kez prostat kanseri taraması için başvurması önerilmektedir. Bir diğer önemli nokta ise hastalığın tedavisinin tamamen evreye göre planlanıyor olması nedeniyle evrenin doğru olarak saptanması gerekliliğidir.

Türkiye'de durum nedir?

Türkiye'deki durum da aslında dünya ile paralellik göstermekte olup prostat kanseri görülme sıklığı %20 civarındadır. Yapılan çalışmalarda ülkemizde de prostat kanserinde belirgin artış olduğu, prostat kanserinin erkeklerde akciğer kanserinden sonra ikinci sıraya yerleştiği anlaşılmıştır. Bu artış tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kişilerin doktora görünme sıklıkları, yapılan kan testlerinin artışı, tanı koymada kaydedilen gelişmeler gibi faktörlerle yakından ilişkilidir. Bununla birlikte Batı ülkelerinden kısmen farklı olarak erken tanı oranının hala önemli ölçüde düşük olduğu söylenebilir. Bu durum hastalığa yönelik farkındalığın görece düşük olması ve özellikle kültürel faktörlerle ilişkili olmak üzere hekime başvurma oranının istenen düzeyde olmaması ile açıklanabilir. Maalesef toplumun geneli herhangi bir yakınması olmaması nedeniyle kontrol amacıyla doktora başvurmamaktadır.

Prostat kanseri tanısı hali hazırda nasıl konmaktadır?

Prostat kanseri taraması için iki temel yöntem parmakla prostat muayenesi ve kanda PSA denilen bir maddenin ölçümüdür. Kan PSA düzeyinin artışı tipik olarak prostat kanserinin potansiyel varlığına dair ilk belirtidir. Bunu takiben gerçekleştirilen uygulama ultrason rehberliğinde prostat bezinin özel iğnelerle genellikle 12 örnek alımını içerecek şekilde örneklenmesi işlemidir.

Prostat kanseri tanısı için neden yeni tekniklere gereksinim duymaktayız?

Yukarıda sözü edilen yöntem hali hazırda prostat kanseri tanısı için altın standart olarak kabul edilmekle birlikte bazı önemli dezavantajları nedeniyle yöntemin yararlığı sınırlıdır. Her şeyden önce iğneyle parça alınması işleminin kanseri saptamaya yönelik duyarlılığı yüzde 40-50 oranındadır. Ayrıca PSA düzeyinde artışın prostat kanseri dışındaki bazı sebeplere de bağlı olabilmesi sebebiyle rutin PSA taraması pek çok gereksiz biyopsiye yol açmaktadır. Önemli bir problem de biyopsi ile kanser tanısı elde edilmemesine rağmen anormal olarak yüksek kalan veya yükselmeye devam eden PSA değerleri nedeniyle prostat kanseri şüphesinin devam ettiği çok sayıda hastaya biyopsi tekrarları uygulanma zorunluluğunun bulunmasıdır Bu da sosyal güvenlik sistemine ciddi bir ek maliyet getirmekte, tanısal bakımdan belirsizliklere neden olmaktadır.

Diğer önemli bir dezavantaj ise iğne biyopsilerinin tümörün sınırlarını tam olarak ortaya koymada yeterli oranda başarılı olmaması, bir başka deyişle hastalığa yaklaşımda çok önemli bir parametre olan kanser evresinin biyopsi ile doğru olarak belirlenemiyor olmasıdır. Prostat kanseri tanısını doğrulamaya yönelik olarak gerçekleştirilen biyopsi uygulaması invazif bir işlemdir. Hastaların bir kısmı bu işlemi inanılmaz derecede ağrılı olarak nitelendirmektedir; bir çalışmada hastaların yüzde 20'si yeni bir biyopsi işlemi gerektiği takdirde işlemi yaptırmayı kabul etmeyeceklerini belirmişlerdir. Ayrıca işlem bazı hastalarda işlem sonrasında kanama ve enfeksiyon gelişmesi gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Söz konusu yan etkiler beklendiği üzere işlem sırasında alınan parça sayısı ile doğru orantılıdır.

Peki çözüm nedir?

Giderek artan sayıda hastaya biyopsi uygulanması gerekliliğinin ortaya çıkması ve örneklem hatası riskinin olmasına bağlı olarak negatif bir biyopsi sonucunun otomatik olarak kanserin olmadığı anlamına gelmemesi gerçeğinden hareketle MR incelemesi elde edilen bulguların rehberliğinde yapılan biyopsi uygulamasının önemli yararlar sağladığı görülmektedir. Multiparametrik MRG ile sağlanan yararların başında tümörün davranış paterninin belirlenmesi gelmektedir. Prostat kanserinin hasta açısından hangi düzeyde (düşük, orta ve yüksek) risk oluşturduğunun öngörülmesinde/belirlenmesinde ultrason rehberliğinde biyopsi işleminin doğruluk oranları yüzde 50'ler düzeyinde iken bu oran multiparametrik MRG ile yüzde 95'lere yükselmektedir.

Ayrıca yüksek PSA nedeniyle gerçekleştirilen biyopsi işleminde kanser saptanmamasına rağmen PSA'daki yükselmenin devam etmesi gibi kuvvetli kanser şüphesinin varlığı söz konusu olduğunda, multiparametrik MRG sonrasında gerçekleştirilen biyopsi ile yüzde 40'lar düzeyinde prostat kanseri saptanmakta olup bunların yaklaşık yüzde 90'ı klinik olarak önemli kabul edilen tiptedir. Tümörün yerini tam olarak belirleyebilen yöntem sayesinde ultrason eşliğinde alınan 12 örnek yerine 1-2 örnek alınması bile yeterli olabilmektedir. Ayrıca MR ile kanserin görüntülenmesinde sağlanan başarı MR incelemesi ile prostatında anormal bulgu saptanmayan hastalarda biyopsi yapılması gerekliliğini azaltmaktadır. Tabi burada önemli olan gerçekleştirilen MR incelemesinin uygun teknikle yapılması ve bulgulara yönelik değerlendirmenin tekrarlanabilir olma özelliğini taşıması, bir başka deyişle standart hale getirilmesidir. Bununla ilgili Avrupa Ürogenital Radyoloji Derneği (ESUR) tarafından bu yılın başında yayınlanan kılavuz ve PI-RADS (Prostat Görüntüleme Raporlama ve Data Sistemi) adı verilen yapılandırılmış raporlama sistemi Amerikan Radyoloji Koleji (ARC) tarafından da kullanılmaya başlanmıştır.

Bu yöntem Türkiye'de kullanılmaya başlandı mı?

Ülkemizde de henüz çok yaygın olmamakla birlikte multiparametrik prostat MR incelemeleri gerçekleştirilmektedir. Türk Radyoloji Derneği adı geçen uygulamayı yaygınlaştırmaya sağlamaya yönelik çalışmalarını sürdürmektedir.

Kadınlarda meme kanseri taramasına yönelik olarak mamografinin kullanılmasına benzer şekilde yakın gelecekte erkeklerde de prostat kanseri tanısına yönelik olarak manyetik rezonans görüntülemenin kullanılmasının gündeme geleceğini düşünüyoruz.