Romatoid Artritte Yeni Yaklaşım: Hedef Remisyon

Romatoid artrit toplumda sık karşılaşılan, önemli bir sağlık sorunudur. İltihaplı romatizmal hastalıklar içinde en sık görülenidir ve toplumun yaklaşık % 0.5 kadarı bu hastalıktan etkilenmektedir. Tanı konulup tedavi verilmediği takdirde ağrı ve hareket yeteneğinde azalma ile başlayan süreç zaman içinde eklemlerde hasara, ciddi şekil bozukluklarına ve ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açabilir. Son 15 yılda temel bilimler ve görüntüleme alanındaki gelişmeler hastalığın neden ve nasıl ortaya çıktığının anlaşılmasında, hastalara erken tanı konulmasında ve erken tedavi başlanmasında önemli katkılar sağlamıştır. Yine son onyılda sayıları giderek artan yeni tedavi seçenekleri sayesinde, eskiden tedaviye yanıtsız olarak kabul edilen hastalarda dahi remisyon bir hedef haline gelmiştir.

Kimlerde ortaya çıkar?

Romatoid artrit en sık 30-50 yaş civarında başlamakla birlikte çocukluktan ileri yaşa kadar her yaşta ortaya çıkabilir. Hastalığın en sık kendini gösterme şekli el ve ayakların küçük eklemlerinde ağrı, şişme ve hareket etmede güçlük oluşmasıdır (resim 1). Ancak bunun dışında, daha büyük eklemler de (diz, dirsek, omuz gibi) hastalığa eşlik edebilir. Başlangıçta eklem bulguları ile kendini göstermesine karşın aslında sistemik bir hastalıktır ve akciğer tutulumundan cilt tutulumuna, göz bulgularına kadar birçok sistemi ilgilendiren yakınmalara yol açabilir. Kadınlarda yaklaşık 2.5 kat daha fazla görülür.

Romatoid artritin ortaya çıkmasında genetik yatkınlık olabilir. Aile bireylerinde romatoid artrit hastalığı varsa 1. derece akrabalarda görülme riski %2-4'e, tek yumurta ikizlerinden birisinde varsa, öbüründe görülme riski % 15'e kadar çıkar. Yani genetik faktörlerin katkısı % 50 civarındadır. Gen analizleri farklı gen mutasyonlarının sorumlu olabildiğini göstermiştir, ancak genetik ilişkinin en büyük kısmını HLA adlı genetik bölge oluşturur. Bu bölgede belli aminoasit dizilimlerini taşıyan bireyler hastalık için artmış risk gösterirler. Erken dönemde eklemlere göç eden iltihap hücreleri eklem boşluğunda sinovit denen bir iltihap dokusunun oluşmasına yol açar. Bu dönem hastaların ağrı ve hareket kısıtlılığı hissetmeye başladığı dönemdir. Sinovit dokusuna müdahele edilmezse eklem boşluğunda artan bazı maddeler (sitokinler) eklemlere hasar vermeye başlayabilir.

Son yıllarda romatoid artrit tanı ve tedavisinde çok önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Araştırmalar göstermiştir ki hastalık ne kadar erken dönemde tanınırsa tedavinin başarısı o kadar yüksektir. Bu nedenle hastalığın daha erken tanınabilmesine yönelik ardışık çalışmalar yapılmıştır. Bunlardan bazılarını kan testleri oluşturmaktadır. Örneğin romatoid faktör testi (RF) romatoid artrit tanısında çok yaygın kullanılan bir test olmakla birlikte hem klinik bulguları itibari ile romatoid artrit ile karışabilecek başka hastalıklarda, hem de ilişkisiz gibi görünen birçok hastalıkta yükselebilmektedir. Ayrıca tamamen sağlıklı bireylerde de ilerleyen yaş ile RF pozitifliğinin % 15 civarında görülmeye başlandığı bilinmektedir. Bu nedenle her RF testi pozitif olana romatoid artrit tanısı koymak doğru olmaz. Bunun dışında RF testi negatif hastalar da bulunmaktadır. Son yıllarda çok yaygın olarak kullanılmaya başlanan anti-CCP testi yine kandan bakılan bir testtir. RF'e üstünlüğü romatoid artritin ayırıcı tanısında karışabileceği diğer birçok hastalıkta testin negatif kalmasıdır. Bunun dışında anti-CCP testi pozitif kişilerin hastalığı negatif kişilere göre daha ağır seyredebilir ve bu nedenle daha kuvvetli tedaviler gerektirebilir. Anti-CCP'nin keşfi ile beraber bu serum belirtecinin hastalıkta bilinen diğer faktörler ile bağlantısı ve hastalığın patogenezine katkısı anlaşılmaya çalışılmıştır. Araştırmalar ortak epitop alleli taşıyan, yani genetik yatkınlığı olan bireylerin sıklıkla anti-CCPnin pozitif olduğu bir romatoid artrit tablosu ortaya çıkardığını göstermiştir. Yine araştırmalar genetik yatkınlığı olan bireylerde sigara içmenin hastalığın ortaya çıkmasında önemli bir risk olduğunu göstermiştir. Bu etkinin de süre ve doz ile bağımlı olduğu bulunmuştur. Yani genetik riski yüksek olan (ortak epitop için 2 allel taşıyan) bir birey eğer uzun yıllar sigara içerse (20 yıl, günde 1 paket gibi), hiç genetik yatkınlığı olmayan ve sigara içmeyen bir kişi ile karşılaştırıldığında romatoid artrite yakalanmak için 77 kat risk altındadır. Dolayısıyla her branştan hekimin hastalarına söylediği, sağlıklı yaşamak için "sigara içmeme" önerisi romatoid artrit için daha da önemli hale gelmektedir.

Yine romatoid artrit tanısını daha erken ve daha doğru koymamızı sağlayan bir başka yenilik kas-iskelet sistemi görüntülemesindeki yeniliklerdir. Hem magnetik rezonans hem de ultrasonografi cihazlarındaki gelişmeler, parmak gibi çok yüzeysel dokuların bile çok detaylı incelenebilmesine olanak sağlamıştır. Milimetre kalınlığındaki iltihap dokuları görüntülenebilir ve iltihabın aktif olarak devam edip etmediği gösterilebilir . Bu nedenle bu yöntemler ile hastalık henüz ilerlemeden farkedilip tedavi başlanabilir. Araştırmalar görüntüleme yöntemlerindeki iltihap bulgularının derecesi ile ilerleyen yıllardaki hasar arasında bağlantı olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu iki yöntemle de eklem yüzeylerindeki kemik hasarları röntgen ile saptanabildiğinden çok daha önce saptanabilir. Bu da eklem harabiyetine yatkınlığı olan hastaların daha erken saptanabilmesine ve tedavinin ona göre şekillenebilmesine olanak verir.

Mevcut bilgiler ve gelişmeler ışığında romatoid artrit alanında uluslarası platformda uzman kişilerin bir araya gelerek oluşturdukları kılavuzlar mevcutur. Bunların bir kısmı hastalığın daha erken saptanmasına yöneliktir, bir kısmı da doğru tedavi yaklaşımlarının uygulanmasına ilişkindir. Örneğin tedavi ile ilgili olarak önerilen hedef remisyon, yani tam iyilik hali olarak belirlenmiştir. Bu tam iyilik hali sağlanana kadar hastaların 1-3 ay aralarla değerlendirilmesi ve tedavilerinin uygun şekilde arttırılması önerilmektedir. Bugün gelinen noktada bu tam iyileşme hedefini hastaların birçoğunda tutturmamıza olanak verecek kuvvette ve sayıda ilaç seçeneği bulunmaktadır. Bu ilaçlar hem tablet, hem de enjeksiyon şeklinde uygulanabilmektedir. 2000 yılına kadar tablet formunda ilaçlar ve bunların çeşitli şekillerde kombinasyonları ile tedavi ile yetinilmekte, ancak hastaların bir kısmında yeterli yanıt alınamamaktaydı. Ancak bu tarihten itibaren biyolojik tedaviler denilen, büyük kısmı damar içi uygulama veya cilt altı enjeksiyon şeklinde yapılan ilaçların sayesinde daha önce tedavilere yanıtsız dediğimiz hastalarda da yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir. İlk önce "tümör nekrozis faktör" denilen ve hastalığın ortaya çıkmasında ve ilerlemesinde anahtar rol oynadığı düşünülen bir maddeye karşı ilaç geliştirimiştir. Bunu takiben direk hücre yüzeyine tutunan, hücreler arası etkileşimi bloke ederek etki eden, ya da hastalığın bulgularından sorumlu diğer başka bazı maddeleri hedef olan bir seri ilaç geliştirilmiştir. Bu biyolojik ilaçların birçoğu ülkemizde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Tedavi seçeneklerinin bu hızda artışı, bir tedavi türüne yanıtsız hastalarda alternatif sunulabilmesine ve hala remisyonun hedef olarak alınmasına imkan tanır. Vurgulanması gereken bir nokta, tedavilerin gücü arttıkça yan etkisinin de artabileceği, bu nedenle alanında uzman kişilerce, yakın hasta izlemi ile uygulanması gerekliliğidir.

Özetle romatoid artrit hastalığı son 15 yıl içinde birçok gelişmelere tanıklık etmiştir. Bugün için amaç ilaçlar altında hastalığın tamamen kontrol altına alınmasını sağlamak eklemlerde hasar gelişmesini ve kişinin yaşamına engel olmasını önlemektir